اثرات مخرب تعارض منافع در نظام سلامت ایران

سکینه باغ بهشتی، پژوهشگر و فعال حوزه سلامت در یادداشتی با عنوان «اثرات مخرب تعارض منافع در نظام سلامت ایران» که در اختیار خبرگزاری ایکنا قرار داده است، نوشت: اثرات مخرب مسئله پیچیده فساد در ایران، همواره نهادهای سیاستگذاری را به اجرای برنامه‌های مبارزه با فساد ترغیب کرده است. با وجود آن، صورت‌های متنوع فساد، بیش از پیش لایه‌های مختلف جامعه را به خود درگیر کرده است و گویی دامنه و گستره آن بیشتر نمایان شده است.

لزوم کشف گلوگاه‌های تقویت کننده بروز فساد در نظام‌های حکمرانی مانند قرار گرفتن کنشگران در موقعیت تعارض منافع، به عنوان مبنای اساسی پژوهش‌های مرتبط با مسئله محرز می‌گردد. به ویژه زمانی که این مطالعات با هدف ارائه راهکارهای پیشگیرانه و روش‌های مداخله‌گر مانند مدیریت تعارض منافع به نهادهای سیاستی مربوطه صورت گیرد.

اساسا، تعارض منافع منشعب از ساختارهای نامناسب اقتصادی، سیاسی و اجتماعی، خطر اختلال در قضاوت، اعمال نظارت یا تصمیم‌گیری ناعادلانه به ویژه برای مقام‌های حاکمیتی را به شکل قابل توجهی تقویت می‌کند. آسیب به منافع عمومی و اضمحلال اعتماد و سرمایه اجتماعی نسبت به هسته‌های مرکزی مدیریت و سیاستگذاری، خروجی اصلی عدم شناخت و کاهش احتمال بروز تعارض منافع است. این نادیده انگاری می‌تواند این تصور را ایجاد کند که نهادهای سیاستگذاری، تدبیری برای جلوگیری از آلوده شدن بدنه سیستم به مقدم دانستن منافع شخصی، صنفی و خانوادگی نسبت به خیر جمعی نمی‌اندیشند.

با توجه به این اهمیت و پیرو تأکیدات مقام معظم رهبری در بیانیه گام دوم انقلاب بر لزوم پیشگیری و مقابله با فساد برای اجرای عدالت در کشور و همچنین منویات ایشان در اولین دیدار با دولت سیزدهم در خصوص «حل موضوع تعارض منافع شخصی و عمومی در همه دستگاه‌ها» توسط دولت، تعارض منافع در حوزه سلامت باید مورد توجه ویژه قرار گیرد.

اشتغال همزمان، رایج‌ترین و شناخته‌شده ترین  نوع از تعارض منافع در سازمان‌های دولتی ایران محسوب می‌شود و با معادلات مشابهی چون دوشغلگی، اشتغال ثانویه یا فعالیت دوگانه، قابل استعمال است. اقسام اشتغال همزمان، می‌تواند به صورت دو شغل پاره وقت  یا یک شغل تمام وقت و یک شغل پاره وقت، نمود یابد. شغل ثانویه فرد یا ثابت و همزمان با شغل اولیه است یا حالت موقت دارد و در مواقع اضطراری ایجاد می‌شود. شغل ثانویه می‌تواند  به صورت مالکیت یا سهامداری مقام حاکمیتی در مراکز مرتبط با سیاستگذاری باشد.

ارکان مختلف نظام سلامت  نیز باهمزمانی اشتغال بسیاری از کارکنان مواجه است:

- اشتغال همزمان  پزشکان شاغل در بیمارستان‌های دولتی و مطب‌های خصوصی: «پزشکانی که استخدام در وزارت بهداشت یا سازمان‌های دولتی و نیمه دولتی هستند در مراکز درمانی سازمان‌ها و نیز مطب‌های خصوصی نیز همزمان کار می‌کنند. در مراکز درمانی درصدی فرانشیز و در برخی دیگر ، افراد رایگان درمان می‌شوند اما منافع پزشک اقتضا می‌کند که بیماران را به سمت منافع خصوصی سوق دهد. پیامدهای منفی شغل ثانویه پزشک، منجر به اختلال در شغل اولیه می‌شود. پزشکی که در بخش خصوصی کار می‌کند و همزمان در بخش دولتی، جراحی دارد، ممکن است در بخش خصوصی کارش طول بکشد و در بخش دولتی غیبت کند و مریض کنسل شود. مخصوصا در صورتی که رسیدگی به آن مریض فوریت داشته باشد، بحران آفرین است.

- اشتغال همزمان پزشکان در اسناد پزشکی و نظام پزشکی، سازمان غذا و‌ دارو و سهامداری و مالکیت آنان در مراکز خصوصی نیز معضل  بزرگیست. پزشکان بیرون مطب دارند، در نظام پزشکی هستند یا سهامدارند یا در اسناد پزشکی مشغول به کار هستند، در موقعیت تعارض منافع هستند. یا خودشان سهامدارند یا همسرانشان که آنها هم اغلب پزشکند.

- سهامداری یا مالکیت پزشکان در شرکت‌های تجهیزات پزشکی و دارویی. صنایع دارویی یکی از استراتژیک‌ترین صنایع در نظام سلامت است و هم به لحاظ ارزش بورسی و سرمایه‌گذاری برای سرمایه‌گذاری جذاب است و هم اینکه جزء زنجیره اصلی در نظام سلامت  است.

حال ما یک نفر را که جزء فعالان برند صنایع داروسازی است، رئیس  یا رئیس هیئت مدیره یک سازمان می‌کنیم (یکی از مهمترین خریداران دارو در کشور) و هم او را رئیس هلدینگ‌ها و ‌شرکت‌های دارویی می‌کنیم و همزمان در بخش خصوصی نیز فعال است. يعنی هم زمان خودش ذینفع بخش خصوصی است که دارو را تولید می‌کند و همزمان مدير  سازمانی است كه اين كار را می‌‌كند، یعنی همزمان سه جناح دارد؛ یک جناح بخش خصوصی، تولیدکننده دارو است، یک جناح سازمان دولتی يا نيمه دولتی  به عنوان خریدار دارو و یک جناح دیگر هلدینگ و شركت دارو است.

- پزشک بودن مدیران و رؤسای بیمارستان‌های سازمان‌ها نیز از مصادیق تعارض منافع است. مصادیق اشتغال همزمان فقط محدود به حوزه درمان و پزشکان نیست و تکرار آن از سوی مسئولین به جهت ملموس‌تر بودن فضای این بخش از سازمان‌ها در نظام سلامت است. مصادیق تصدی چند پست همزمان  را می‌توان در دیگر بخش های سازمان‌های دولتی  نیز جستجو کرد.

- اشتغال همزمان اعضای هیئت مدیـره و کارکنـان سازمان‌های مختلف نظام سلامت در سازمان‌های تابعه و شرکت‌های خصوصی و راه انداختن کسب و کار خصوصی (شرکت بیمه، صنعت دارو و...)، یا مشاوره دادن توسط مدیران سازمان‌های دولتی، یکی از پرتکرارترین موارد از مصادیق تعارض منافع است.

- اشتغال همزمان کارکنان حوزه سلامت در سه حوزه بیمـه، درمان و اقتصـاد و سرمایه‌گذاری: «موقعیت‌ها در تعارض منافع چندگانه است. تعارض منافع ابعاد درون سازمانی و برون سازمانی دارد. در نظام سلامت هم به این صورت است. درون سازمانی به اینگونه است که مثلا فرد در اینجا وظیفه اقتصادی دارد، در بخش مدیریت حوزه درمانی و بیمه‌ای هم مسئولیتی دارد. اگر بیرون سیستم هم مسئولیت دیگری داشته باشد، مثلا عضو شرکت اقتصادی باشد، بین وظیفه درون سازمانی و برون سازمانی او تعارض ایجاد می‌شود.»

- فعالیت همزمان برخی مدیران در تشکل‌های کارگری و کارفرمایی: «در برخی سازمان‌ها با انتصاب نمایندگان تشکل‌های کارفرمایی و کارگری در پست های مدیریتی مواجه هستیم. با توجه به اینکه وظیفه تشکل‌های قانونی، مطالبه‌گری در جهت احقاق حقوق ذینفعان است، حضور در مناصب سازمانی می‌تواند ضمن به خطر انداختن منافع مردم، باعث سوءاستفاده از منابع دولتی  گردند و  به خاطر شکل‌گیری منافع جدید، دچار تعارض منافع می‌شود. بنابراین ممکن است مقررات را به سمت منافع برون سازمانی تعیین کنند.»

-تقدم منافع خویشاوندی بر منافع ملی و سازمانی از طریق سازوکار استخدام و انتصابات: «یک جاهایی تعارض در استخدام و انتصابات است».

-تعریف پروژه اعطای مجوز و احداث مراکز درمانی به واسطه  انتصابات قومیتی و فامیلی مدیران نسبت به زادگاه خود: «مديرانی كه  به خاطر تعلق به زادگاه خود در آنجا پروژه احداث مرکز درمانی تعریف می‌کنند یا انتصابات فامیلی انجام می‌دهند. این باعث شده در بعضی مناطق کشور، مردم هیچ دسترسی به مراکز نداشته باشند اما در برخی مناطق دسترسی زیاد باشد. محل اساسی زدوبند سیاسی در اعطای مجوز تأسیس مراکز است.

- ترکیب شورای عالی بیمه‌های مختلف دولتی متشکل از پزشکان خاص است: «پزشکان در شورای عالی بیمه تعرفه‌گذاری می‌کنند و ممکن است تعرفه‌ها پزشکی تحت الشعاع تصمیم اینها باشد. ممکن است جای تخصصی خالی باشد و در حقش اجحاف شود یا تعداد اعضای تخصصی بیشتر باشد و درباره تعرفه فیلد خودشان چانه‌زنی کنند. خودشان کار درمانی می‌کنند و خودشان هم قاعده می‌گذارند. این نوع تعارض منافع، فی نفسه موقعیت نظام سلامت  را به خطر می‌اندازد.

- یکی دیگر از مهمترین تعارض نظام سلامت ما اینست که مدیران ارشد اغلب پزشک هستند که در مراکز درمانی نیز کار می‌کنند و منتی دارند که با مشکلات از نزدیک مواجهیم، در حالی که موقعیت تعارض منافع است. چون وقتی در مراکز درمانی کار می‌کنیم براساس تعرفه حقوق می‌گیریم و وقتی در ستاد هستیم برای تعرفه‌گذاری تصمیم می‌گیریم. پزشک متخصصی که در ستاد درمان مسئولیت دارد و از آن طرف ماهانه بیش از صد میلیون درآمد دارد چرا پست می‌گیرد؟ تا زمانی که همه تصمیمات کلان نظام سلامت در  دست پزشکان است، تعارض منافع گسترده است.

- تعارض منافع در ترکیب اسناد پزشکی متشکل از پزشکان شاغل در سازمان‌هاست که فرد پزشک شاغل در اسناد پزشکی در خرید خدمات هم اختیار دارد. در اینجا فرد  به نوعی طرف قرارداد خود (با مرکز درمانی، داروخانه خود) است و نفع می‌برد و اما مهترین تعارض منافع حوزه سلامت  اولویت درمان محوری بر سلامت محوریست!

تا زمانی که پیشگیری و بهداشت اولویت اول سلامت نباشد و پزشکان بالینی تصمیم گیرنده اصلی نظام سلامت باشند تعارض منافع گسترده خواهیم داشت.

براساس مطالعات اثبات شده است، رسوخ تعارض منافع در تمامی عرصه‌های حکمرانی با چه عواقب جبران‌ناپذيری(فساد، افول مشروعیت سیاسی، اعتماد اجتماعی  و ...) ملازم است. بدون شک این پیامدها برای هر وزارتخانه، سازمان و‌ نهادی قابل شناسایی است. مهمترین اصل نظام حاکمیت جمهوری اسلامی ما ایران، وابسته به صیانت از عدالت اجتماعی، همبستگی و تحقق دموکراسی است که از اهمیت استراتژیکی برخوردار و از واجبات مردم سالاری دینی است.»